A leishmaniose visceral é uma doença endêmica em várias regiões do Brasil, tendo como agente causador a Leishmania donovani chagasi. Este protozário é transmitido pelo mosquito Lutzomyia longipalpis que causa doença envolvendo pele e órgãos internos (sistema mononuclear fagocitário, linfonodo, baço, medula óssea, fígado, glândula pituitária, glândula adrenal, rins, pâncreas, ovários, testículos, cérebro, cerebelo, globo ocular, pulmões, bexiga e sangue).

Vários fatores influenciam para a dificuldade da determinação do diagnóstico – que varia desde um único exame parasitológico positivo definitivo até variados exames sorológicos e PCR controversos.

Os fatores que influenciam na dificuldade do diagnóstico são a intensidade da resposta do sistema imunológico individual de cada animal, carga parasitária e a presença de doenças concomitantes ou decorrentes da leishmaniose visceral no hospedeiro. Por estes motivos, os animais soropositivos devem ser investigados incansavelmente caso não tenha sido observado o parasita. Cada animal deve ser analisado quanto a sua resposta imunológica (exames sorológicos), quanto à carga parasitária (exame parasitológico de órgãos e/ou pele) e quanto à função de órgãos vitais (fígado e rins) a fim de realização de diagnóstico diferencial.O diagnóstico laboratorial da leishmaniose é de extrema importância, pois somente com diagnóstico definitivo o clínico veterinário pode orientar o proprietário quanto ao prognóstico.

O diagnóstico sorológico detecta anticorpo produzido pelo sistema defensivo do animal frente a um agente. Uma boa resposta de defesa produz anticorpos, que associados a outros tipos de defesa, derrotam o agente eliminado-o (auto-cura). Este mesmo animal permanece com os anticorpos durante um determinado tempo, reagindo positivamente a qualquer exame sorológico durante um período, porém sem a presença do agente, ou seja, cão soropositivo assintomático. Em contrapartida, ele pode ser soropositivo porque não houve uma interação entre o sistema de defesa, deixando ocorrer a multiplicação do agente e a presença de doença clínica aparente ou não. O diagnóstico soronegativo também é controverso, pois o sistema imunológico requer um período de tempo (até 4 meses) para produzir anticorpos. Sendo assim, o animal infectado não tem quantidade de anticorpos detectável, resultando em reação negativa. Isto ocorre também em animais imunodeprimidos, por variados motivos. Existem no mercado vários tipos de exames sorológicos, alguns mais eficazes (alta especificidade e sensibilidade), outros menos eficazes (baixa especificidade – reação cruzada com outras doenças). Conclui-se então que exames sorológicos são ótimos para triagem e não suportam um diagnóstico definitivo.

O exame parasitológico é o mais utilizado e mais importante na prática da clínica veterinária, pois é o único que pode ser definitivo. A coleta é rápida e não traumática. É indicada para visualização de formas amastigotas do parasita em diversos tecidos (lesão ulcerada ou nódulos de pele, medula óssea, linfonodo). A visualização do parasita está na dependência da carga parasitária do hospedeiro e, por este motivo, a sensibilidade do teste é de aproximadamente 60% para medula óssea e 30% para linfonodo, levando ao resultado negativo como não definitivo. Por outro lado a visualização do parasita é diagnóstico definitivo, exceto na pele e mucosas, onde há a necessidade de diagnóstico diferencial com leishmaniose cutânea.

O exame pelo método PCR (Reação em Cadeia da Polimerase – identificação do parasita pelo DNA) apresenta alta sensibilidade e especificidade na medula óssea e deve ser realizado somente se forem utilizados DNA de cinetoplastos de Leishmania da região investigada para evitar resultados errôneos.

O VETOR

Os vetores das leishmanioses são insetos denominados flebotomíneos, também conhecidos como cangalha, cangalhinha, mosquito-palha, birigüi, tatuíra, entre outros. Cerca de 30 espécies são vetoras da leishmaniose visceral no mundo. A transmissão do agente etiológico (Leishmania chagasi) da leishmaniose visceral americana (LVA) tem na Lutzomyia longipalpis seu principal vetor de importância epidemiológica no Brasil.

Pequenos, muito pilosos e de coloração clara (cor de palha ou castanho-claros), são facilmente reconhecidos pela atitude ao pousar: as asas ficam erectas e entreabertas. O ciclo biológico se processa no ambiente terrestre e passa por quatro fases: ovo, 4 estadios larval, pupa e adulto. Desenvolvem-se em locais úmidos, sombreados e ricos em matéria orgânica. Somente as fêmeas são hematófagas obrigatórias, pois necessitam de sangue para o desenvolvimento dos ovos.

Estes insetos tendem a não se afastar muito de seus criadouros ou locais de repouso (anexos peridomiciliares, principalmente abrigos de animais domésticos). É neste ambiente que se encontram em maior densidade, especialmente em galinheiros, que oferecem matéria orgânica ideal para o desenvolvimento das larvas. O cão é considerado a mais importante fonte alimentar para as fêmeas de L. Longipalpis. No entanto, este flebotomíneo também procura seres humanos, em maior ou menor grau, dependendo das outras fontes alimentares presentes, assumindo seu papel de vetor.

O controle do inseto é pouco eficiente e não há medidas simples, de baixo custo e 100% eficazes.

Algumas medidas de proteção individual podem ser indicadas. O uso de telas em janelas e portas reduz o risco de picadas em casa e, conseqüentemente, de infecção; porém, parte considerável da exposição se dá ao ar livre. Mosquiteiros impregnados com piretróides podem ser utilizados, ainda que sua eficiência não tenha sido tão bem demonstrada. Repelentes de insetos também podem ajudar, mas a aplicação continuada é desencorajada, já que pode gerar efeitos colaterais (especialmente dermatites de contato).

Em programas de saúde pública, preconiza-se a redução da densidade vetorial, por meio da limpeza de áreas que representem risco para manutenção ou criação de L. longipalpis, removendo resíduos sólidos, particularmente os de natureza orgânica (em especial, dejetos de animais domésticos utilizados como adubo e matéria orgânica vegetal); e o aumento da ensolação no solo, de modo a prejudicar o ciclo biológico das formas imaturas. Medidas de controle químico, como aplicação de inseticidas de ação residual, vêm-se mostrando eficazes na redução da densidade do flebotomíneos, porém seu efeito é apenas imediato (daí a recomendação para que seja somada ao manejo ambiental, produzindo resultados mais duradouros) além de apresentar dificuldades operacionais e custo elevado. Por fim, a eliminação de fontes de infecção para o vetor tem um papel importante no controle da doença, pois reduz a força de infecção entre os animais e, conseqüentemente, a incidência da doença em humanos. Essa medida implica na retirada do reservatório doméstico (cão) e vem sendo adotada pelos órgãos de saúde.

POR QUE TRATAR?

Sinteticamente, as razões que fundamentam o tratamento da leishmaniose visceral canina (LVC) são consistentes e de várias ordens, quais sejam: 1) técnica; 2) ética; e 3) jurídica.

Ordem técnica: o tratamento da LVC leva à cura clínica da doença, podendo a sorologia continuar positiva, o que apenas indica um prévio contato com o parasita, como acontece em outras doenças por protozoários, como na toxoplasmose e na doença de Chagas. Há um amplo arsenal de medicamentos que podem ser utilizados e o preço do tratamento, dependendo das drogas, é bem acessível. O receio de resistência medicamentosa é inerente no tratamento de qualquer doença infecciosa e não se justifica. O combate à LVC reside no controle do vetor. Se na dengue o controle do vetor é suficiente, por que para a LVC não é?

Ordem ética: os animais merecem o respeito e o amor dos seus proprietários, que podem e devem utilizar os medicamentos disponíveis para tratar estes que, muitas vezes, são os únicos companheiros e amigos.

Ordem jurídica: o proprietário tem direito a tratar do seu animal, como tem de defender a sua propriedade (direito constitucional), pois o cão é tido muitas vezes como um membro da família, portanto, um bem jurídico especial.

POR QUE NÃO TRATAR?

O controle da leishmaniose visceral (LV) no país é desafiador, especialmente em áreas urbanas, pois o ciclo de transmissão é estabelecido pela presença do agente etiológico, vetor, hospedeiro humano e reservatório doméstico (cão) – este último uma excelente fonte de infecção para o vetor, pois possui grande concentração dermatológica de parasitas.

O tratamento da LV canina (LVC) é polêmico por não haver evidências científicas consistentes quanto a sua eficácia como medida de controle e quanto à cura clínica ou parasitológica. Considerando que não há no Brasil estudos mostrando que o cão tratado deixe de ser fonte de infecção para o vetor; que a informação do tratamento como medida potencial para o controle da LV é proveniente do Velho Mundo; que o tratamento pode levar a população a fundamentar-se em idéias equivocadas de que o cão deixa de ser risco para o meio ambiente; e que no Brasil as evidências científicas não asseguram que o tratamento elimine ou reduza o risco para a saúde humana; conclui-se que, do ponto de vista da saúde pública, o tratamento da LVC não deve ser indicado, uma vez que carece de estudos sob todos os aspectos da fisiopatogenia canina, protocolos, métodos diagnósticos e avaliação da magnitude do risco para a saúde humana.

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA LEISHMANIOSE VICERAL (PNCLV)

O Ministério da Saúde elaborou um programa de ações que enfocam, basicamente, o reservatório urbano (cão) e o vetor (inseto), quais sejam:

Capacitar pessoal para diagnosticar e tratar precocemente os pacientes a fim de reduzir o número de morte;

Realizar coleta de sangue e diagnóstico em cães nas áreas de transmissão e proceder à eutanásia dos animais infectados visando à redução dos animais que têm capacidade de transmitir a leishmânia para o vetor;

Ações sobre o ambiente dificultando a reprodução dos vetores.

Sobre os reservatórios urbanos, os cães que estejam positivos nos exames realizados pelo Serviço Público devem ser submetidos à eutanásia. No Distrito Federal, proprietários de animais positivos, em testes realizados na Vigilância Ambiental, podem solicitar outros exames mediante clínicas veterinárias.

Recomenda-se um teste parasitológico (punção de medula óssea ou linfonodo) e um molecular (PCR). Se um desses testes for positivo, o animal será considerado infectado. No caso dos dois testes negativos, por conseqüência, o animal será considerado negativo. É importante que todos os animais, sejam primeiramente testados nos exames realizados pela Vigilância Ambiental.

Sobre os vetores, as ações de prevenção e controle são extremamente importantes e devem ser adotadas por todos os cidadãos, criadores ou não de animais. A pulverização de inseticida no ambiente não controla o inseto transmissor.

A Vigilância Ambiental encarrega-se de distribuição de um comunicado com todas as ações de prevenção e controle que podem ser realizadas pelo cidadão. Nas áreas de transmissão, os moradores que permitem a entrada, em seus domicílios, do Agente de Vigilância Ambiental recebem orientações após avaliação ambiental da área externa da residência.